上海海事大学大学生医疗保障实施细则

雨山-11 · 发表于 2015-9-28 12:16:07

上海海事大学大学生医疗保障实施细则

为加强我校大学生医疗保障（简称大学生医保）的管理和服务工作，并与相关政策相衔接，根据上海市医疗保险办公室等六个政府部门《关于做好本市大学生医保过渡期结束后有关工作的通知》（沪人社医发〔2014〕37号）精神，制订本实施细则。
一、 组织机构和工作职责
(一)  组织机构
学校大学生医疗保障工作领导小组（简称医保领导小组），由主管后勤校领导及监察处、资产处、学生处、研究生院、财务处、后勤服务中心和校医院负责人组成，主管后勤校领导任组长。医保领导小组下设医保办公室（简称医保办）设在校医院，由校医院院长兼医保办主任；校医院办公室为具体办事机构。
(二)  工作职责
1.    医保领导小组：组织修订本校大学生医保实施细则，协调医保管理工作，研究并处理大学生医保工作的相关问题。
2.    医保办：为我校大学生医保的日常管理部门。负责与上级以及校内外相关部门进行有关大学生医保工作的汇报和沟通；提供大学生医保的日常服务工作，如大学生参保缴费通知、参保信息汇总上传、外院普通门急诊费用报销审核、本市住院及大病记账凭证初审与开具、外地急诊住院和门诊大病代办申请报销等。
3.    学生处和研究生院：负责本科生、研究生的参保组织动员及投保确认，发布参保缴费通知，提供新报到入学本科生、研究生以及延长学制学生的基本信息，供医保办进行医疗保障对象的个人信息采集和汇总等使用，确保参保学生信息的准确性。
4.    财务处：负责大学生医保资金的预算、管理和结算；大学生参保费收缴等工作。
5.    资产管理处：负责校医院运行经费的计划与划拨，会同后勤服务中心对校医院的医疗保障服务工作进行指导、监督和考核。
6.    校医院：负责大学生医保参保对象的普通门急诊诊疗和转诊业务。
7.    监察处：负责本校大学生医疗保障资金使用的监督检查工作。
二、大学生医保参保对象
学校在册全日制本科生、高职生、非在职研究生（统称“大学生”），办理入学手续，并取得学籍后，即列为大学生医保参保对象；办理离校手续、按学籍管理规定注销学籍后，则停止享受参保待遇。因病休学等原因延长学习期限并有学籍的，仍可享受大学生参保待遇。
三、大学生参保缴费
所有大学生实行个人缴费参保，缴费标准按照居民医保中小学生标准执行，并随居民医保中小学生标准同步调整。每年的9～11月份办理下一年度的大学生医保登记缴费工作，医保登记缴费成功后方可享受大学生医保待遇。医保办将参保信息送区医保中心审核后，在规定时间内将所有参保大学生缴纳的居民医保费款项划转至区医保中心指定的银行账户。
四、大学生医保待遇
（一）住院医疗保障
大学生每次住院（包括急诊观察室留院观察，下同）发生的医疗费用，根据医院等级设置起付标准，起付标准及以下部分由学生个人负担，起付标准以上部分由居民医保基金和学生个人按比例支付。大病住院医疗费，超过起付标准以上的医疗费用由居民医保基金支付。住院起付标准及支付比例详见表一。
表一：大学生住院起付标准及支付比例

医院等级	起付标准	超过起付标准以上的部分
居民医保基金支付	学生个人支付	大病住院
一级医疗机构	50元	80%	20%	超过起付标准以上的医疗费用由居民医保基金支付
二级医疗机构	100元	70%	30%
三级医疗机构	300元	60%	40%

（二）门诊大病医疗保障
2015年8月31日前，大学生因患重症尿毒症、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血需要门诊治疗的，其门诊发生的医疗费用全部由居民医保基金支付。
从2015年9月1日起，大学生门诊大病费用按照普通门急诊结算，其余部分纳入城乡居民大病保险，由城乡居民大病保险资金报销50%。
（三）普通门急诊医疗保障
大学生校内就诊医疗费不设起付线。校外门急诊发生的医疗费用设置年度起付线，年累计超过起付线以上的部分，根据医院等级，由学校按比例支付。门急诊起付线和支付比例详见表二。
表二：大学生门急诊起付线及支付比例

医院等级	起付线	超过起付线以上的部分	支付方式
医保补助资金支付	学生个人支付
校内医疗机构	0 元	90%	10%	就诊时直接结算
一级医疗机构	300元	65%	35%	本人垫付后，回校医院申请报销
二级医疗机构	55%	45%
三级医疗机构	50%	50%

大学生普通门急诊医保补助资金使用范围及不予支付的情形，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。未经转诊又不属于急诊的门诊医疗费、在非医保定点医疗机构所发生的医疗费用、外院外配处方购药费、自购或自费药品费、应当由第三人负担的医疗费、在境外就医的医疗费、各种自费项目等费用，医保补助资金一律不予支付。患甲类传染病（含甲类管理的传染病）所发生的医疗费用，全部由医保补助资金承担。
五、大学生医保就医管理和医疗费用结算
（一）大学生就医实行校医院首诊和定点医院转诊制度。我校的医疗定点医院为第六人民医院东院和仁济医院。
（二）门急诊
1.普通门急诊
大学生患病，凭校园卡、学生证或校内医疗磁卡至校医院就诊，诊疗费用直接按比例结算。
校医院不能处理的病症，由接诊医生开具转诊单至学校定点医院诊治。特殊情况，可转到本市专科医院就诊，如传染病医院、精神卫生中心等。定点医院不能处理的，可由定点医院转诊至本市其他医保定点医疗机构诊治。是否需要住院或留院观察、是否属于门诊大病，由接诊医院或由其转诊的医院确定。
2. 急危重病和传染病
因患急诊范围内的疾病、法定传染病及体温在38℃以上的不明原因发热（以下统称“急诊”），可直接到就近一所公立医保定点医院救治或隔离治疗。急诊后需要复诊的，除病情特别严重或未解除隔离治疗的可在同一所医院继续救治以外，应回校内医疗机构治疗或转诊。
3. 大学生在学校规定的教学实习、课题研究、社会调查（含寒暑假）等期间，居住在本市的，应回校医院就诊或转诊；居住在外省市的，由本人提出申请、学院（部）学生主管部门和校医院同意并备案后，可在当地就近一所公立医保定点医疗机构就医；病情严重或有转变的，应在当地医保定点医疗机构办理转诊手续。因病休学期间，可提出申请、学院（部）学生主管部门和校医院同意并备案后，可在当地就近一所公立医保定点医疗机构就医。
4. 因病转诊到指定的医疗机构就医的，或急诊所发生的医疗费用，由本人垫付后，回学校申请报销。
5. 大学生申请普通门急诊医疗费报销时，必须持本人校园卡或学生证、转诊证明、就诊医院的完整病史资料及医疗费用明细帐单、有效医疗费用收据等，填写《上海海事大学医药费报销单》，由学校医保办按规定审核报销。
报销地点：新校区医院（每周三下午12:30-15:45）和港湾校区保健站（每周四下午13:30-15:30）。
注：①节假日不办理报销手续。②当年外诊发生的医疗费报销截止时间为下一年度一月份的最后一个报销日（即寒假前的最后一个报销日），过期不予报销。
（三）住院和门诊大病
1. 住院
凭辅导员签名并盖学院(部)章的学生证复印件以及身份证和入院通知书复印件，到校医院申领“上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证”，然后携带学生证、身份证等有效证件，在7日内至医院办理住院登记，出院时直接按比例结算。
急诊住院，可在出院前委托辅导员或同学等补办申领住院结算凭证。所需材料相同，但在办理申领手续时，受托人须出示本人工作证或学生证等有效证件。
2. 门诊大病
在2015年8月31日前，凭辅导员签名并盖学院（部）章的学生证复印件以及身份证和“大病登记申请表”复印件，到校医院申领“上海市高等院校学生医疗保障门诊大病结算凭证”，在一周内交到出具“大病登记申请表”的医院结账处，可在6个月内享受免费医疗（只限该院和大病的治疗）；超过6个月后需要继续治疗或在6个月内需要变更医院的，应重新办理相关手续。
3. 大学生在外省市急诊住院，或因病休学期间需要在外省市住院或门诊大病医疗时，应到所在地的一所医疗保险定点医疗机构就医或转诊、转院。发生的医疗费用由其本人垫付，在出院或治疗后6个月内，将病历资料、出院小结、治疗和用药清单、发票、学生证和身份证复印件送到校医院；再由校医院专人按规定汇总后至区医保中心申请零星报销。区医保中心审核后，将相关费用拨付至校财务处，并由财务处约定时间支付给患病学生。
4. 因病情需要转至非选定的其他一所定点医疗机构住院或门诊大病医疗的，应重新办理相关手续。
六、医疗帮困和大学生帮困助学基金
（一）大学生因病造成经济困难的，可联系辅导员申请帮困资助。
（二）学校鼓励并支持大学生自愿参加商业“补充医疗保险”。
七、监督与处罚
享受医疗保障的大学生应严格执行大学生医保的各项规章制度，切实维护自身的权益。如有冒名使用、转嫁使用、骗取大学生医保经费的行为，一经查实，根据有关规定对有关当事人给予相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
八、其他
（一）本实施细则解释权属学校医保领导小组。
（二）本实施细则自2014年9月1日起执行，原关于下发《上海海事大学大学生医疗保障工作实施意见》等文件的通知（沪海大资字【2007】83号）和关于本校大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知（沪海大资字【2011】203号）同时废止。
（三）2015年9月1日起，大学生门诊大病医疗费用的具体结算方式，按照市政府相关部门出台的规定执行。
（四）附件：关于做好本市大学生医保过渡期结束后有关工作的通知（沪人社医发〔2014〕37号）。